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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　津おもちゃ診療所　入会申込書

私は、ボランティア活動および津おもちゃ診療所の活動を理解し、
津おもちゃ診療所でボランティア活動を行いたいので、入会を申し込みます。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

ﾌﾘｶﾞﾅ 氏名	生年月日
住所	電話 ﾒｰﾙ
〇私は、おもちゃの治療を主に担当するおもちゃドクターを目指します。 　〇私は、ボランティア活動を行うおもちゃナースを目指します。 　〇私は、津おもちゃ診療所の活動を通じて次のことを目指します。 　〔　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〕

○未成年者の場合は、親権者の同意が必要です。裏面の同意書に記入してください。
○学校・職場等での許可が必要な場合は、学校・職場等の許可をもらってください。



入会時レベル
　　○　ボランティアを、
　　　　　　　　（・行っている　・過去に行っていた　・行っていない）
　　○　自己啓発を現在、
　　　　　　　　（・行っている　　　　　　　　　　　・行っていない）
　　○　プラスドライバーは色々な大きさがある。
　　　　　　　　（・知っている　　　　　　　　　　　・知らない　　）
　　○　ラジオペンチ・ニッパーを使ったことが、
　　　　　　　　（・ある　　　　　　　　　　　　　　・無い　　　　）
　　○　半田ごてを使ったことが、
　　　　　　　　（・ある　　　　　　　　　　　　　　・無い　　　　）
　　○　テスターの使い方を、
　　　　　　　　（・知っている　　　　　　　　　　　・知らない　　）
　　○　工具・測定具を、
　　　　　　　　（・持っている　　　・一部持っている　　　　　・ない　　　　　　）
　　○　共有玩具について、
　　　　　　　　（・知っている　　　　　　　　　　　　　　　　　　　・知らない　　　）


　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　改訂：2023/03/03